Número do prontuário do paciente*

Nome do paciente*

Inicias do paciente*

Data de nascimento do paciente*

Data do diagnóstico do paciente*

Idade diagnostico*

Sexo do paciente* Escolha uma opção Ferminino Masculino

Data da primeira consulta no serviço*

O diagnóstico foi exame de rastreio?* Escolha uma opção Sim Não

Localização do tumor* Escolha uma opção Direita Esquerda Bilateral

Qual o grau histológico da primeira biópsia* Escolha uma opção I II III Desconhecido

Qual o estádio clínico* Escolha uma opção In Situ IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Desconhecido

Qual o estádio patológico* Escolha uma opção IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV pT0N0M0 In Situ Desconhecido

Qual o tratamento inicial indicado* Escolha uma opção Cirúrgico Quimioterapia Hormonioterapia Radioterapia

Data do primeiro tratamento*

Tempo primeira consulta-primeiro tratamento*

Outros tratamentos indicados*

Cirúrgico

Quimioterapia

Hormonioterapia

Radioterapia

Nenhum Outro

Escolha quantas opções necessárias

Qual o resultado do HER2* Escolha uma opção 0 1+ 2+ 3+ Não realizado

Qual o resultado do FISH* Escolha uma opção Positivo Negativo Não realizado

O exame de receptor estrogênio foi realizado?*

Sim

Não

Qual o resultado do receptor de estrogênio

O exame de receptor progesterona foi realizado?*

Sim

Não

Qual o resultado do receptor de progesterona

O exame de Ki67 foi realizado?*

Sim

Não

Qual o resultado do Ki67

Quais os subtipos moleculares* Escolha uma opção Luminal A-like tumors Luminal B/HER2-negative tumors Luminal B/HER2-positive tumors HER2-positive (non-luminal)-like tumors Triple-negative tumors Não classificado

O paciente teve recidiva local?*

Sim

Não

Data da recidiva local

Qual o local da recidiva local Mama Plastrão Axila

Sobrevida livre de recidiva local

O paciente teve metástase?*

Sim

Não

Metástase ao diagnóstico

Data da metástases

Qual o local da metástase Escolha uma opção Óssea Pulmonar Hepática Cerebral Outro Mais de um local de recidiva

Sobrevida livre de recidiva a distância

O paciente foi a óbito?*

Sim

Não

Sobrevida global

Data do último contato de acompanhamento

Data do óbito

A causa do óbito foi devido ao câncer? Escolha uma opção Câncer Outra causa Causa desconhecida